京都大学附属医院脑瘤手术严重医疗事故：误切正常脑组织，患者无法自主呼吸

2026 年 8 月 7 日，京都大学医学部附属医院（京大病院）召开记者会，通报 7 月下旬 一起 脑瘤切除开颅手术 的严重医疗事故：一名 50 多岁女性 在接受约 10 小时 手术后，被误切 正常脑组织，伤及含 呼吸中枢 的 脑干 区域；肿瘤仍留在颅内。患者目前 无法自主呼吸，依赖呼吸机，四肢不能活动，但对呼唤有 睁眼闭眼 等反应，预后不明。

院长 高折晃史 致歉称：「由衷深表歉意。在全力治疗的同时，将查明原因并制定切实可行的再发防止措施。」

编者说明：本文依据产经新闻、读卖新闻、共同通信、MBS、TBS、朝日电视台（ANN）、京都新闻及院方 8 月 7–8 日公开信息整理。调查仍在进行，细节可能更新。

患者情况与手术背景

据院方通报：

项目	内容
患者	50 多岁女性
症状	数年前起头晕、不稳；日常生活尚可
诊断	小脑桥脑角（小脳橋角部）深部 良性肿瘤，约 3 厘米，有增大趋势
手术目的	防止症状恶化，行肿瘤摘除
手术时间	2026 年 7 月下旬
术式	开颅肿瘤切除，历时约 10 小时
团队	含执刀医在内 3 名医生 在场

小脑桥脑角邻接小脑与脑干，神经结构密集，定位失误后果极为严重。

事故经过

术中

1. 40 多岁男性脑神经外科医生 主刀——从业 20 年以上，同类手术 100 例以上，院方称此前无同类失误记录。
2. 对疑似肿瘤部位取组织，行 术中冰冻快速病理（術中迅速病理）。
3. 第一次结果：「肿瘤不明确」（腫瘍は明らかではない）。
4. 执刀医认为可能取到的是 肿瘤边缘，组织中未见肿瘤细胞，继续切除。
5. 第二次病理：同样 否定肿瘤。
6. 医生依据 肉眼所见与经验，判断肿瘤已切净，结束手术。

术后

1. 麻醉苏醒后，患者 意识与自主呼吸均未恢复。
2. 行头部 MRI 复查。
3. 结果：
   • 肿瘤仍在原位；
   • 正常脑组织被误切，脑干 等相邻结构 严重损伤。
4. 截至 8 月 7 日通报时：
   • 呼吸机维持呼吸，无法自主呼吸；
   • 四肢不能活动；
   • 对提问可有 睁眼闭眼 反应；
   • 能否恢复尚不清楚。

脑神经外科 诊疗科长荒川芳辉 表示，核心问题是 执刀医判断失误：病理两次提示「非肿瘤」，仍 凭肉眼认定是肿瘤——临床上偶会遇到病理阴性，但 不应凌驾于客观结果。被问及是否因 经验丰富而「慢心」（自满），他答：「我认为是。」 被问及是否 误解后仍继续手术，他答：「是的。」

医疗安全管理部长 松村由美 称，这是一起 「想定之外的大规模医疗事故」——因为从起点就 认错了切除部位。

原因分析（据公开信息）

因素	说明
手术靶点错误	切除的是非肿瘤组织，真正肿瘤未动
无视病理结果	两次术中病理均否定肿瘤，手术仍继续
认知偏差 / 过度自信	诊疗科长指「肉眼先入为主」与资深医生「慢心」
团队未能叫停	三人同在手术室，病理与判断冲突时未形成有效干预
解剖高危	深部、邻脑干，一旦切错后果灾难性

院方称 手术全程录像已保全，可还原人员与操作过程。

医院应对与防范措施

已采取动作

• 向患者及家属 道歉，承诺 全力治疗；
• 向 国家、京都府市及警方（读卖称已向 京都府警 报案）报告；
• 设立含 外部委员 的 事故调查委员会；
• 调查进行中，部分报道未公开执刀医姓名。

院方表态的防范方向

记者会上，院方表示对 脑瘤摘除术 将 强化多人确认——暗示关键步骤（靶点、病理矛盾、切除范围）不应由单人主观决定。

院长高折承诺调查后制定 「切实有效的再发防止措施」。

尚未公开的细节

截至 8 月 8 日媒体报道，院方 尚未公布 完整书面新规（例如：病理两次阴性是否 强制暂停、是否强制神经导航复核、是否需第二术者签字等），可能待外部委员会结论后发布。

其它主流医院怎么做？

京大病院年脑瘤手术约 156 例，属高流量中心；本案说明 经验与例数并不能替代流程安全。

术中病理：常规手段与局限

大学医院普遍开展 术中快速病理，用于判断肿瘤性质与切缘——但并非万无一失：

• 标本小、冰冻伪影、交界组织可能导致 假阴性 或判读困难；
• 日本病理学界强调 组织片 + 细胞学联合、必要时 快速免疫染色，以及术前 临床-病理会诊；
• 当病理与临床判断冲突时，规范做法是 暂停、再取样、再影像或会诊——而非默认「病理没取到肿瘤边缘」。

京大本案的特殊性在于：病理 连续两次否定肿瘤，手术仍继续——更像是 流程与团队文化失效，而非单纯「病理难判」。

技术辅助手段（其它中心范例）

手段	作用	参考
神经导航	实时三维定位肿瘤与功能区	大型神经外科中心常规配置
术中 MRI	关颅前确认残留	高水平脑瘤项目
运动诱发电位（MEP）/ 电生理监测	保护运动通路	东京女子医科大学等
清醒开颅	术中语言/运动测试	有经验中心累计数百例
术中流式细胞术（iFC）	约 10 分钟客观区分肿瘤/正常细胞 DNA	日本临床研究应用
整合诊断系统「i-ID」	快速病理 + 分子标志约 90 分钟	横滨市立大学报道与最终诊断一致率约 95–97%
荧光引导（如 5-ALA）	术中可视化肿瘤	全球胶质瘤项目

目标都是：减少对单一术者肉眼判断的依赖，尤其在脑干旁。

团队与制度性防范

日本 JONA 2024 周术期安全核对表 与 WHO 手术安全核对表 要求麻醉前、切皮前、关体腔前 团队共同确认——含术式、器械清点、标本标识 等。

WHO 指南将病理标本错标列为 高风险环节。JONA 第 3 阶段关颅前须确认 手术内容、标本姓名与数量。

但仅靠核对表 并不足够：当病理与术者设想矛盾时，需要 「敢说停」的文化——护士、助手、麻醉医生可打断流程，以及 「病理两次否定即暂停」 等硬规则。

事故学习与上报

日本严重医疗事故需对外披露、接受外部审查并吸取教训。名校医院个案常推动 全国指南更新，但 落地滞后 仍是老问题。

超越个案：为何值得讨论

1. 信息不对称：患者无法核实「切的是哪一毫米」，只能把生命托付给看不见过程的团队。
2. 自主与问责：术中需要术者实时决断，但 无约束的自主 + 认知偏差 可能致命。
3. 技术的承诺与边界：导航、AI 辅助细胞分析、分子整合诊断可 客观化 判断——但 谁有权无视两次阴性病理 仍是人的问题。
4. AI 的角色：未来或可辅助定位与风险评分，但 法律责任与突发处置 今天仍系于人类。

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讨论

这位患者为防头晕接受良性脑瘤手术，却带着脑干损伤与呼吸机离开手术室。调查未完，但结构性问题已经浮现。

1. 如何改变患者与手术医生之间的不对称现状？

是否应有强制第二诊疗意见、录影知情同意、或独立安全观察员？怎样设计才不至于拖垮急诊与复杂手术？

2. 如何进一步有效防范和纠正个别医生的主观倾向？

病理矛盾时强制暂停？匿名上报「险些出事」？override 事件后暂停高危手术资格？手术录像同行评议？

3. 你是否愿意把自己的生命托付给一位拥有完整自主决策权的医生？

若你已在知情同意书上签字，实际上已经托付——你还会要求哪些额外保障？

4. 若 AI 可辅助甚至主导术中决策，你会选医生还是 AI？

仅作导航辅助？在病理与影像冲突时拥有一票否决？完全自主？算法错了谁负责？

欢迎分享你的看法：更信任人、制度、技术，还是三者如何组合？

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本文为新闻报道，非医疗建议。就医决策请咨询具备资质的医疗机构。