京大病院 医療事故：脳腫瘍手術で正常組織を誤切除、患者は人工呼吸器に依存

2026年8月7日、京都大学医学部附属病院（京大病院）は記者会見を開き、7月下旬に実施した脳腫瘍切除開頭手術における重大医療事故を公表した。50代女性が約10時間にわたる開頭手術を受けたが、執刀医が腫瘍ではなく正常な脳組織を誤って切除し、呼吸中枢を含む脳幹の一部を損傷した。腫瘍はそのまま残存している。患者は自発呼吸ができず、人工呼吸器に依存している。

高折晃史院長は謝罪の言葉を述べた。「心より深くお詫び申し上げます。治療に全力を尽くすとともに、原因を究明し、実効性のある再発防止策を講じます。」

編集部注：本記事は、産経新聞、読売新聞、共同通信、MBS、TBS、テレビ朝日（ANN）、京都新聞および病院発表をもとに、2026年8月7〜8日の報道内容を整理したものです。医療的詳細は公開説明に基づくものであり、調査は継続中です。

患者の背景と手術が計画された理由

病院の説明によると：

項目	内容
患者	50代女性
症状	数年前からのめまい・ふらつき。日常生活は可能
診断	小脳橋角部（脳橋と小脳の接する深部）の良性腫瘍、直径約3cm
手術適応	腫瘍の増大傾向があり、症状悪化の防止のため手術を選択
手術日	2026年7月下旬
術式	開頭による腫瘍摘出、所要時間約10時間
チーム	執刀医を含む3名の医師が手術室に入室

小脳橋角部は重要な神経が集中する高リスク部位であり、誤った切除は呼吸・運動・意識に深刻な影響を及ぼす。

何が起きたか：事故のタイムライン

術中

1. 40代男性の脳神経外科医が執刀——経験20年以上、同種手術100例以上。
2. 腫瘍と思われる組織を採取し、術中迅速病理（術中凍結切片検査）を実施。
3. 第1回の結果：「腫瘍は明らかではない」。
4. 執刀医は、腫瘍細胞が検出されにくい腫瘍の辺縁部を採取したと判断し、切除を継続。
5. 第2回の病理：同様に腫瘍を否定。
6. 肉眼所見と経験に基づき、腫瘍は完全に摘出されたと判断し、手術を終了。

術後

1. 麻酔から覚醒後、患者は意識と自発呼吸のいずれも回復しなかった。
2. 頭部MRIを実施。
3. 所見：
   • 腫瘍は脳内に残存。
   • 正常組織が誤って切除され、脳幹（呼吸中枢）に損傷。
4. 8月7日の説明時点の状況：
   • 人工呼吸器で呼吸管理。自発呼吸不可。
   • 四肢の運動なし。呼びかけに対し開眼・閉眼で応答。
   • 回復予後は不明。治療継続中。

脳神経外科診療科長の荒川芳輝氏は記者団に対し、核心は執刀医の判断ミスだと説明した。病理で2回「腫瘍なし」と出たにもかかわらず、医師は肉眼所見から腫瘍だと断定した——臨床では時に起こることだが、客観的結果を上回るべきではないと述べた。経験による **「慢心」（慢心）**が影響したかとの質問に **「そう思います」**と答え、誤解したまま手術を続けたかには **「はい」**と認めた。

医療安全管理部長の松村由美氏は、「想定外の大規模医療事故」だと述べた。最初から誤った解剖学的標的に対して手術が行われていたためだ。

根本原因（公に議論された内容）

要因	説明
手術標的の誤認	非腫瘍組織の切除に注力し、実際の腫瘍は残存
病理結果の無視	2回の術中病理が執刀医の想定と矛盾したが、手術は継続
認知バイアス／過信	診療科長は肉眼への固執とベテランの「慢心」を指摘
チームによる制止の不備	3名の医師がいたが、病理と計画が矛盾した際に有効な停止がなかった
高難度の解剖	脳幹に近い深部位置が、標的誤認の結果を増幅

病院は手術の全過程の映像を保全しており、術中の誰がどこに動いたかを再現できるとしている。

病院の対応と再発防止策

直ちに取った措置

• 患者・家族への謝罪と最善の治療へのコミット。
• 国の当局、京都府・市の関係機関、および京都府警（読売新聞報道）への報告。
• 外部委員を含む事故調査委員会の設置。
• 一部報道では執刀医の氏名の通常開示を停止；内部審査継続中。

表明された防止の方向性

記者会見で、病院は脳腫瘍摘出術について複数者による確認を強化すると述べた——標的確認、病理との不一致、切除範囲などの重要ステップを、1人の執刀医の単独判断に委ねてはならないという含意がある。

高折院長は、調査後に **「実効性のある実践的な再発防止策」**を講じると誓約した。

まだ公表されていない内容

8月8日時点の報道では、病院は具体的な新ルール（例：病理で腫瘍否定時の強制一時停止、神経ナビゲーションの必須クロスチェック、第二執刀医のサインオフ）を列挙した完全な書面プロトコルを公表していない。外部委員会の審査後に示される可能性がある。

他の主要病院・システムはどう対処しているか

京都大学医学部附属病院は年間約156件の脳腫瘍手術を実施する高症例数センターである。それでも今回の事故は、症例数と経験が安全装置の失敗を防げないことを示している。

術中病理：標準的な実践と限界

大学病院では脳手術中の凍結切片病理は日常的に行われる。腫瘍の種類や切除断端の確認に役立つが、万能ではない：

• 小さな検体、凍結アーチファクト、境界組織により偽陰性や曖昧な判定が起こりうる。
• 日本の病理ガイダンスは、細胞診と組織診の併用、必要時の迅速免疫染色、術前の外科医と病理医のカンファレンスを重視する。
• 結果が臨床所見と矛盾する場合、ベストプラクティスは一時停止、再採取、再画像、またはコンサルト——病理医が辺縁部の腫瘍を見落としたと決めつけることではない。

京大の今回のケースは、病理が2回とも腫瘍を否定したにもかかわらず切除が続いた点で異例であり、単なる診断の難しさではなくプロセスの破綻を示唆する。

技術による安全装置（他施設の例）

手段	目的	参考施設・研究
神経ナビゲーション	腫瘍と機能的脳のリアルタイム3D定位	主要神経外科センターの標準装備
術中MRI	閉頭前に残存腫瘍を確認	ハイエンド脳腫瘍プログラム
運動誘発電位（MEP）／マッピング	運動路の保護	東京女子医科大学ほか
覚醒下手術	切除中の言語・運動テスト	経験豊富なセンターで数百例
術中流式細胞術（iFC）	約10分でDNAベースの腫瘍／正常細胞の客観的区別	日本の臨床研究プログラム
統合診断「i-ID」	迅速病理＋分子マーカーを約90分で	横浜市立大学（最終診断との一致率約95〜97％と報告）
蛍光ガイド手術	腫瘍組織の可視化（例：5-ALA）	世界中のグリオーマプログラム

これらは、特に脳幹付近で、単一執刀医の肉眼判断への依存を減らすことを目指している。

チームとシステムによる安全装置

日本のJONA周術期安全チェックリスト（2024）とWHO手術安全チェックリストは、入室時、タイムアウト、サインアウトでのチーム確認を求める——検体ラベル付けと重要ステップの確認を含む。

WHOガイダンスは病理ラベルと検体同一性をハイリスクステップとして明示的に扱う。JONA第3フェーズの閉鎖前チェックには、術式確認、器具カウント、検体確認が含まれる。

チェックリストだけではできないこと：病理が術者のメンタルモデルと矛盾したとき、外科医に停止を強制すること。それには文化が必要——看護師や若手医師が発言できる心理的安全性、そして客観的検査が2回失敗したときのハードストップ。

報告と学習の仕組み

日本の医療事故報告の枠組みは、病院に重大インシデントの開示、外部審査の関与、教訓の共有を促す。大学病院の注目案件はしばしば全国プロトコルの更新を推進するが、実装の遅れは慢性の課題として残る。

なぜこの事例は日本を超えて重要か

1. 情報の非対称性：患者はどのミリ単位の脳が切られているか確認できない。見えないチームに信頼を委ねるしかない。
2. 自律と説明責任：手術室では術者のリアルタイム判断が必要——しかし、無制限の自律と認知バイアスは致命的になりうる。
3. 技術の約束と限界：ナビゲーション、AI支援細胞診、統合分子診断は判断を客観化できる——しかし、陰性の病理報告を尊重するのは依然として人間の問題。
4. AIの問い：AIは将来的に標的特定やリスクスコアリングを支援するかもしれないが、法的・倫理的・緊急時の説明責任は今日も人間に帰属する。

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討論

この患者は良性腫瘍によるめまいの予防のために手術室に入った。脳幹損傷と人工呼吸器を伴って出てきた。調査は続く——しかし構造的な問いはすでにここにある。

1. 患者と執刀医の非対称な関係をどう変えられるか？

手術計画に対する義務的セカンドオピニオン、リスク説明の録画同意、手術室の独立安全担当者——患者にはどのような権利があるべきか。救急医療を麻痺させずに、実際に機能するのは何か。

2. 個々の外科医の主観的バイアスを、いかに効果的に防ぎ、是正するか？

病理が執刀医と矛盾したときの強制一時停止ルール？匿名のニアミス報告？オーバーライド事件後の高リスク症例からのローテーション？手術映像のピアレビュー？

3. 手術室で完全な自律的決定権を持つ医師に、あなたの命を委ねられるか？

同意書に署名することで、すでに暗黙のうちに委ねているなら、次にそうする前にどのような追加の安全装置を求めるか。

4. AIが術中判断を支援、あるいは主導できるとしたら、医師とAIのどちらを選ぶか？

どのような条件で——ナビゲーション補助にとどめるか？病理と画像が不一致のときに拒否権を持つか？完全自律か？アルゴリズムが誤ったとき、誰が責任を負うか。

あなたの見解を共有してください：信頼、規制、技術、それとも他の何かを最優先するか。

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本記事はニュース報道であり、医療アドバイスではありません。健康に関する判断は、お住まいの地域の資格を持つ医師にご相談ください。