क्योटो विश्वविद्यालय अस्पताल में मस्तिष्क ट्यूमर सर्जरी की गलती: स्वस्थ ऊतक हटाया गया, मरीज वेंटिलेटर पर

7 अगस्त 2026 को क्योटो विश्वविद्यालय अस्पताल (京都大学医学部附属病院) ने जुलाई के अंत में मस्तिष्क ट्यूमर हटाने की सर्जरी के दौरान एक गंभीर चिकित्सा दुर्घटना स्वीकार करने के लिए प्रेस कॉन्फ्रेंस की। 50 के दशक की एक महिला ने एक सौम्य गहरे मस्तिष्क ट्यूमर के लिए लगभग 10 घंटे की क्रेनियोटॉमी कराई। सर्जन ने ट्यूमर के बजाय गलती से स्वस्थ ऊतक हटा दिया, जिससे ब्रेनस्टेम का एक हिस्सा क्षतिग्रस्त हुआ — जहाँ श्वसन केंद्र स्थित हैं। मरीज स्वतः साँस नहीं ले सकती और वेंटिलेटर पर है; ट्यूमर अपनी जगह पर रह गया।

अस्पताल के निदेशक कोइची ताकाओरी ने माफी माँगी: “हम अपनी गहरी क्षमा प्रस्तुत करते हैं। हम कारणों की जाँच करते हुए और प्रभावी रोकथाम के उपाय लागू करते हुए उपचार के लिए अपना सर्वश्रेष्ठ प्रयास करेंगे।”

संपादकीय नोट: यह लेख Sankei Shimbun, Yomiuri Shimbun, Kyodo News, MBS, TBS, TV Asahi (ANN), Kyoto Shimbun और अस्पताल के बयानों से संकलित है, जो 7–8 अगस्त 2026 को रिपोर्ट किए गए। चिकित्सा विवरण सार्वजनिक ब्रीफिंग को दर्शाते हैं; जाँच जारी है।

मरीज की पृष्ठभूमि और सर्जरी की योजना क्यों बनाई गई

अस्पताल के अनुसार:

विषय	विवरण
मरीज	50 के दशक की महिला
लक्षण	कई वर्षों से चक्कर आना और अस्थिरता; दैनिक जीवन संभाल सकती थीं
निदान	सेरिबेलोपोंटाइन एंगल में सौम्य ट्यूमर (~3 सेमी) — सेरिबेलम और ब्रेनस्टेम के पास की गहरी क्षेत्र
संकेत	ट्यूमर में वृद्धि दिखी; लक्षणों के बिगड़ने से रोकने के लिए सर्जरी चुनी गई
सर्जरी की तिथि	जुलाई 2026 का अंत
प्रक्रिया	ट्यूमर रिसेक्शन के लिए क्रेनियोटॉमी; ~10 घंटे
टीम	मुख्य सर्जन सहित ऑपरेटिंग रूम में तीन चिकित्सक

सेरिबेलोपोंटाइन एंगल एक उच्च-जोखिम क्षेत्र है: महत्वपूर्ण नसें पास से गुजरती हैं, और गलतियाँ श्वसन, गति और चेतना को प्रभावित कर सकती हैं।

क्या गलत हुआ: दुर्घटना की समयरेखा

सर्जरी के दौरान

1. 40 के दशक के एक पुरुष न्यूरोसर्जन — जिसके क्षेत्र में 20+ वर्ष का अनुभव और 100+ समान प्रक्रियाएँ थीं — ने ऑपरेशन का नेतृत्व किया।
2. ट्यूमर समझे जाने वाले ऊतक को ऑपरेशन के दौरान फ्रोज़न-सेक्शन पैथोलॉजी (術中迅速病理) के लिए भेजा गया।
3. पहला परिणाम: “ट्यूमर स्पष्ट रूप से पहचाना नहीं गया” (腫瘍は明らかではない).
4. सर्जन ने निष्कर्ष निकाला कि उसने ट्यूमर के किनारे का ऊतक नमूना लिया था, जहाँ ट्यूमर कोशिकाएँ दिखाई न दें, और रिसेक्शन जारी रखा।
5. दूसरी पैथोलॉजी: वही नकारात्मक निष्कर्ष।
6. दृश्य निर्णय और अनुभव पर भरोसा करते हुए, सर्जन ने माना कि ट्यूमर पूरी तरह हटा दिया गया है और मामला समाप्त किया।

सर्जरी के बाद

1. एनेस्थीसिया के बाद मरीज ने चेतना या स्वतः श्वसन वापस नहीं पाया।
2. MRI की गई।
3. निष्कर्ष:
   • ट्यूमर मस्तिष्क में बना रहा।
   • स्वस्थ ऊतक हटा दिया गया था — ब्रेनस्टेम (呼吸中枢 / श्वसन केंद्र) को क्षति सहित।
4. वर्तमान स्थिति (7 अगस्त की ब्रीफिंग के अनुसार):
   • यांत्रिक वेंटिलेशन पर; स्वयं साँस नहीं ले सकती।
   • अंग हिल नहीं रहे; सवालों का आँख खोलने/बंद करने से जवाब देती हैं।
   • स्वास्थ्य लाभ की संभावना अस्पष्ट; उपचार जारी है।

न्यूरोसर्जरी विभाग प्रमुख अराहिरा योशितेरु (荒川芳輝) ने पत्रकारों को बताया कि मुख्य समस्या सर्जन की निर्णय त्रुटि थी: जब पैथोलॉजी ने दो बार “ट्यूमर नहीं” कहा, तब भी चिकित्सक ने बाहरी रूप के आधार पर ट्यूमर मान लिया — जो उनके अनुसार अभ्यास में कभी-कभी होता है, लेकिन वस्तुनिष्ठ परिणामों को पार नहीं करना चाहिए। जब पूछा गया कि क्या अनुभव से अधिक आत्मविश्वास (“慢心”) ने भूमिका निभाई, उन्होंने जवाब दिया: “मुझे लगता है हाँ।” जब पूछा गया कि क्या सर्जन ने गलत समझकर जारी रखा, उन्होंने कहा: “हाँ।”

रोगी सुरक्षा निदेशक मात्सुमुरा युमी ने इसे “अप्रत्याशित, बड़ी चिकित्सा दुर्घटना” कहा — क्योंकि टीम शुरू से ही गलत शारीरिक लक्ष्य पर ऑपरेट कर रही थी।

मूल कारण (जैसा सार्वजनिक रूप से चर्चा हुआ)

कारक	व्याख्या
सर्जिकल लक्ष्य की गलत पहचान	रिसेक्शन गैर-ट्यूमर ऊतक पर केंद्रित रहा जबकि वास्तविक ट्यूमर छूट गया
पैथोलॉजी की अनदेखी	दो ऑपरेशन के दौरान की रिपोर्टों ने सर्जन की धारणा का खंडन किया; सर्जरी जारी रही
संज्ञानात्मक पूर्वाग्रह / अधिक आत्मविश्वास	विभाग प्रमुख ने दृश्य अड़न और अनुभवी चिकित्सक की “आत्मसंतुष्टि” का उल्लेख किया
टीम में अपर्याप्त चुनौती	तीन चिकित्सक मौजूद थे, लेकिन पैथोलॉजी के योजना से टकराने पर कोई प्रभावी रोक नहीं
उच्च जटिलता वाली शारीरिक रचना	ब्रेनस्टेम के पास गहरी स्थिति ने लक्ष्य त्रुटि के परिणाम बढ़ा दिए

अस्पताल ने पूरी सर्जिकल वीडियो सुरक्षित रखी है और कहता है कि ऑपरेशन के दौरान कौन कहाँ गया, इसे पुनर्निर्मित किया जा सकता है।

अस्पताल की प्रतिक्रिया और रोकथाम के उपाय

तत्काल कार्रवाई

• मरीज और परिवार से माफी; सर्वोत्तम निरंतर देखभाल की प्रतिबद्धता।
• राष्ट्रीय अधिकारियों, क्योटो प्रीफेक्चरल/शहरी निकायों और क्योटो प्रीफेक्चरल पुलिस (Yomiuri) को रिपोर्ट।
• बाहरी सदस्यों सहित दुर्घटना जाँच समिति का गठन।
• कुछ रिपोर्टों में सर्जन की पहचान का सामान्य प्रकटीकरण निलंबित; आंतरिक समीक्षा जारी।

घोषित रोकथाम की दिशा

ब्रीफिंग में अस्पताल ने कहा कि मस्तिष्क ट्यूमर रिसेक्शन के लिए अब बहु-व्यक्ति सत्यापन मजबूत किया जा रहा है — जिसका अर्थ है कि महत्वपूर्ण चरण (लक्ष्य पुष्टि, पैथोलॉजी असहमति, रिसेक्शन की सीमा) केवल एक सर्जन के एकल निर्णय पर नहीं टिकने चाहिए।

निदेशक ताकाओरी ने जाँच के बाद “प्रभावी, व्यावहारिक पुनरावृत्ति-रोकथाम उपाय” का वादा किया।

जो सार्वजनिक रूप से अभी तक विस्तार से नहीं बताया गया

8 अगस्त की रिपोर्टिंग तक अस्पताल ने विशिष्ट नए नियमों (जैसे पैथोलॉजी द्वारा ट्यूमर नकारने पर अनिवार्य विराम, अनिवार्य न्यूरोनेविगेशन क्रॉस-चेक, दूसरे सर्जन की स्वीकृति) वाला पूर्ण लिखित प्रोटोकॉल जारी नहीं किया था। वे बाहरी समिति समीक्षा के बाद आ सकते हैं।

अन्य बड़े अस्पताल और प्रणालियाँ इस जोखिम से कैसे निपटती हैं

क्योटो विश्वविद्यालय अस्पताल प्रति वर्ष लगभग 156 मस्तिष्क ट्यूमर सर्जरी करता है — एक उच्च-मात्रा केंद्र। फिर भी दुर्घटना दिखाती है कि मात्रा और अनुभव विनाशकारी त्रुटि को समाप्त नहीं करते जब सुरक्षा उपाय विफल हो जाते हैं।

ऑपरेशन के दौरान की पैथोलॉजी: मानक अभ्यास और सीमाएँ

मस्तिष्क सर्जरी के दौरान फ्रोज़न-सेक्शन पैथोलॉजी विश्वविद्यालय अस्पतालों में सामान्य है। यह ट्यूमर प्रकार और रिसेक्शन मार्जिन की पुष्टि में मदद करती है — लेकिन यह अचूक नहीं है:

• छोटे नमूने, फ्रीजिंग कलाकृतियाँ और सीमावर्ती ऊतक झूठे नकारात्मक या अस्पष्ट परिणाम दे सकते हैं।
• जापानी पैथोलॉजी मार्गदर्शन साइटोलॉजी प्लस हिस्टोलॉजी, आवश्यकता पर त्वरित इम्यूनोस्टेनिंग और सर्जन व पैथोलॉजिस्ट के बीच प्री-ऑप सम्मेलनों पर जोर देता है।
• जब परिणाम क्लिनिकल संदेह से टकराएँ, सर्वोत्तम अभ्यास रुकना, पुनः नमूना लेना, पुनः इमेजिंग या परामर्श है — यह नहीं मानना कि पैथोलॉजिस्ट ने किनारे पर ट्यूमर छूट दिया।

क्योटो मामला असामान्य है क्योंकि पैथोलॉजी ने दो बार ट्यूमर नकारा, फिर भी रिसेक्शन जारी रहा — जो केवल कठिन निदान नहीं, बल्कि प्रक्रिया विफलता का संकेत है।

प्रौद्योगिकी-सहायता सुरक्षा उपाय (अन्य केंद्रों के उदाहरण)

उपकरण	उद्देश्य	उदाहरण संस्थान / अनुसंधान
न्यूरोनेविगेशन	ट्यूमर बनाम महत्वपूर्ण मस्तिष्क का रीयल-टाइम 3D स्थानीयकरण	प्रमुख न्यूरोसर्जरी केंद्रों में मानक
ऑपरेशन के दौरान MRI	बंद करने से पहले अवशिष्ट ट्यूमर की पुष्टि	उच्च-स्तरीय मस्तिष्क ट्यूमर कार्यक्रम
मोटर इवोक्ड पोटेंशियल (MEP) / मैपिंग	मोटर मार्गों की सुरक्षा	Tokyo Women’s Medical University और अन्य
जागृत सर्जरी	रिसेक्शन के दौरान भाषा/मोटर परीक्षण	अनुभवी केंद्रों में सैकड़ों मामलों में उपयोग
ऑपरेशन के दौरान फ्लो साइटोमेट्री (iFC)	~10 मिनट में ट्यूमर बनाम सामान्य कोशिकाओं का वस्तुनिष्ठ DNA-आधारित अंतर	जापान में क्लिनिकल अनुसंधान कार्यक्रम
एकीकृत निदान “i-ID”	~90 मिनट में त्वरित पैथोलॉजी + आणविक मार्कर संयोजन	Yokohama City University (अंतिम निदान के साथ ~95–97% अनुरूपता रिपोर्ट)
फ्लोरेसेंस-निर्देशित सर्जरी	ट्यूमर ऊतक दृश्यीकरण (जैसे 5-ALA)	विश्वभर में ग्लियोमा कार्यक्रम

ये उपकरण एक सर्जन के दृश्य अनुमान पर निर्भरता कम करने का लक्ष्य रखते हैं — विशेष रूप से ब्रेनस्टेम के पास।

टीम और प्रणाली सुरक्षा उपाय

जापान का JONA पेरिऑपरेटिव सेफ्टी चेकलिस्ट (2024) और WHO सर्जिकल सेफ्टी चेकलिस्ट साइन-इन, टाइम-आउट और साइन-आउट पर टीम पुष्टि की माँग करते हैं — नमूना लेबलिंग और महत्वपूर्ण चरण समीक्षा सहित।

WHO मार्गदर्शन स्पष्ट रूप से पैथोलॉजी लेबल और नमूना पहचान को उच्च-जोखिम चरण मानता है। बंद करने से पहले JONA चरण 3 जाँच में प्रक्रिया पुष्टि, उपकरण गिनती और नमूना सत्यापन शामिल हैं।

चेकलिस्ट अकेले क्या नहीं कर सकती: सर्जन को रोकना जब पैथोलॉजी उनके मानसिक मॉडल का खंडन करे। इसके लिए संस्कृति चाहिए — नर्सों और जूनियर डॉक्टरों के लिए बोलने की मनोवैज्ञानिक सुरक्षा, और कठोर रोक जब वस्तुनिष्ठ परीक्षण दो बार विफल हों।

रिपोर्टिंग और सीखने की प्रणालियाँ

जापान की चिकित्सा दुर्घटना रिपोर्टिंग ढाँचा अस्पतालों को गंभीर घटनाओं का खुलासा करने, बाहरी समीक्षा शामिल करने और सबक साझा करने के लिए प्रोत्साहित करता है। प्रमुख विश्वविद्यालय अस्पताल मामले अक्सर राष्ट्रीय प्रोटोकॉल अपडेट को प्रेरित करते हैं — लेकिन कार्यान्वयन में देरी एक पुरानी समस्या बनी रहती है।

यह मामला जापान से आगे क्यों महत्वपूर्ण है

1. सूचना असमानता: मरीज यह सत्यापित नहीं कर सकते कि मस्तिष्क के कौन से मिलीमीटर काटे जा रहे हैं। वे ऐसी टीम पर भरोसा सौंपते हैं जिसकी वे निगरानी नहीं कर सकते।
2. स्वायत्तता बनाम जवाबदेही: सर्जनों को OR में रीयल-टाइम निर्णय शक्ति चाहिए — लेकिन अनियंत्रित स्वायत्तता और संज्ञानात्मक पूर्वाग्रह घातक हो सकते हैं।
3. प्रौद्योगिकी का वादा और सीमाएँ: नेविगेशन, AI-सहायता साइटोमेट्री और एकीकृत आणविक निदान निर्णयों को वस्तुनिष्ठ बना सकते हैं — फिर भी किसी को नकारात्मक पैथोलॉजी रिपोर्ट का सम्मान करना होगा।
4. AI प्रश्न: AI भविष्य में लक्ष्यीकरण और जोखिम स्कोरिंग में सहायता कर सकता है, लेकिन कानूनी, नैतिक और आपातकालीन जवाबदेही आज भी मनुष्यों पर केंद्रित है।

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चर्चा

यह मरीज सौम्य ट्यूमर से चक्कर रोकने के लिए सर्जरी में गई। वह ब्रेनस्टेम की चोट और वेंटिलेटर के साथ बाहर आई। जाँच जारी है — लेकिन संरचनात्मक प्रश्न पहले से मौजूद हैं।

1. मरीजों और ऑपरेटिंग सर्जनों के बीच असममित संबंध कैसे बदला जा सकता है?

क्या मरीजों को सर्जिकल योजनाओं पर अनिवार्य दूसरी राय, जोखिम समझाने वाले रिकॉर्डेड सहमति वीडियो, या OR में स्वतंत्र सुरक्षा अधिकारियों का अधिकार होना चाहिए? आपातकालीन देखभाल को अवरुद्ध किए बिना वास्तव में क्या काम करेगा?

2. व्यक्तिगत सर्जन के व्यक्तिपरक पूर्वाग्रह को प्रभावी रूप से कैसे रोका और सुधारा जा सकता है?

जब पैथोलॉजी सर्जन का खंडन करे तो अनिवार्य विराम नियम? गुमनाम निकट-चूक रिपोर्टिंग? ओवरराइड घटनाओं के बाद उच्च-जोखिम मामलों से रोटेशन? सर्जिकल वीडियो की सहकर्मी समीक्षा?

3. क्या आप ऑपरेटिंग रूम में पूर्ण स्वायत्त निर्णय शक्ति वाले डॉक्टर को अपना जीवन सौंपेंगे?

यदि आप पहले से ही सहमति फॉर्म पर हस्ताक्षर करके अप्रत्यक्ष रूप से ऐसा करते हैं, तो फिर से ऐसा करने से पहले आप कौन से अतिरिक्त सुरक्षा उपाय माँगेंगे?

4. यदि AI ऑपरेशन के दौरान निर्णयों में सहायता या नेतृत्व कर सकता है, तो क्या आप डॉक्टर या AI चुनेंगे?

किन शर्तों पर — केवल नेविगेशन सहायता के रूप में? जब पैथोलॉजी और इमेजिंग असहमत हों तो वेटो के रूप में? पूर्ण स्वायत्तता? जब एल्गोरिदम गलत हो तो दायित्व किसका?

अपना विचार साझा करें: भरोसा, विनियमन, प्रौद्योगिकी, या कुछ और पहले?

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यह लेख समाचार रिपोर्टिंग है, चिकित्सा सलाह नहीं। स्वास्थ्य निर्णयों के लिए अपने क्षेत्राधिकार में योग्य चिकित्सकों से परामर्श करें।